Dr. Alfredo Halpern

Recém-chegado do Congresso da EASD (Roma) no qual o assunto mais palpitante foi a avaliação dos resultados dos estudos ACCORD, ADVANCE, Veterans Trial (VADT), e do seguimento após 10 anos as divulgações dos resultados do UKPDS em Barcelona tomo a liberdade de colocar aqui minha opinião sobre a síntese do que temos no momento sobre efeito do tratamento da glicemia no diabético do tipo 2 na prevenção  de eventos cardiovasculares.

É indubitável que DM2 associa-se a grande morbi-mortalidade cardiovascular.

Por outro lado os estudos de evidência mostram que o tratamento glicêmico intensivo de pacientes com DM2 não leva à diminuição dos desfechos cardiovasculares (estudo ADVANCE e Veterans) ou, pior ainda, pode levar ao aumento destes desfechos (estudo ACCORD). Até onde podemos analisar os resultados do ACCORD, os grandes responsáveis pelo aumento dos desfechos foram a hipoglicemia e o ganho de peso, muito maiores no grupo intensivamente tratado.

É necessário salientar que a mortalidade geral nestes estudos foi inferior ao esperado em todos os grupos, e isto quase certamente deve-se ao intensivo tratamento da hipertensão arterial e dos níveis de colesterol.

Evidentemente estes dados são decepcionantes para todos os que pensam que o controle estrito da glicemia é altamente desejável.

A “luz no fim do túnel” veio do seguimento tardio dos pacientes do estudo UKPDS, que mostrou que se na duração do tratamento controlado (1977 a 1997) não houve diminuição significativa dos desfechos macrovasculares (embora houvesse incontrovertida diminuição nos desfechos microvasculares, como visto em todos os estudos). Houve sim, esta diminuição, quando do acompanhamento dos pacientes no período de 1997 a 2007, no grupo que anteriormente tinha sido submetido ao tratamento mais intensivo. É como se exista uma “memória” do controle metabólico, que persiste mesmo após o término do controle mais rigoroso.

Por outro lado, deve-se lembrar que os pacientes do estudo UKPD eram pacientes diabéticos recém-diagnosticados e que nos estudos ADVANCE, ACCORD e VADT, os pacientes já tinham diabetes por alguns anos.

Estes dados nos sugerem fortemente que diante de um paciente com DM2, no sentido de melhor prevenir complicações macrovasculares devemos:

1. Evitar ganho de peso (melhor ainda, incentivar fortemente a diminuição do peso);
2. Evitar hipoglicemia (e, de um ponto de vista prático, tentar utilizar medicamentos que não a provoquem);
3. Deixar a hemoglobina glicada o mais próximo possível da normalidade, particularmente nos pacientes com DM recente, mas não forçar demais o tratamento com este objetivo, particularmente nos pacientes com diabetes há mais tempo;
4. Indubitavelmente manter níveis de pressão arterial e de colesterol controlados.

Até que surjam novos achados, estas são as conclusões que tirei.

Gostaria muito de receber comentários dos colegas sobre o assunto.