Dr. Alfredo Halpern

Recém-chegado do Congresso da EASD (Roma) no qual o assunto mais palpitante foi a avaliação dos resultados dos estudos ACCORD, ADVANCE, Veterans Trial (VADT), e do seguimento após 10 anos as divulgações dos resultados do UKPDS em Barcelona tomo a liberdade de colocar aqui minha opinião sobre a síntese do que temos no momento sobre efeito do tratamento da glicemia no diabético do tipo 2 na prevenção  de eventos cardiovasculares.

É indubitável que DM2 associa-se a grande morbi-mortalidade cardiovascular.

Por outro lado os estudos de evidência mostram que o tratamento glicêmico intensivo de pacientes com DM2 não leva à diminuição dos desfechos cardiovasculares (estudo ADVANCE e Veterans) ou, pior ainda, pode levar ao aumento destes desfechos (estudo ACCORD). Até onde podemos analisar os resultados do ACCORD, os grandes responsáveis pelo aumento dos desfechos foram a hipoglicemia e o ganho de peso, muito maiores no grupo intensivamente tratado.

É necessário salientar que a mortalidade geral nestes estudos foi inferior ao esperado em todos os grupos, e isto quase certamente deve-se ao intensivo tratamento da hipertensão arterial e dos níveis de colesterol.

Evidentemente estes dados são decepcionantes para todos os que pensam que o controle estrito da glicemia é altamente desejável.

A “luz no fim do túnel” veio do seguimento tardio dos pacientes do estudo UKPDS, que mostrou que se na duração do tratamento controlado (1977 a 1997) não houve diminuição significativa dos desfechos macrovasculares (embora houvesse incontrovertida diminuição nos desfechos microvasculares, como visto em todos os estudos). Houve sim, esta diminuição, quando do acompanhamento dos pacientes no período de 1997 a 2007, no grupo que anteriormente tinha sido submetido ao tratamento mais intensivo. É como se exista uma “memória” do controle metabólico, que persiste mesmo após o término do controle mais rigoroso.

Por outro lado, deve-se lembrar que os pacientes do estudo UKPD eram pacientes diabéticos recém-diagnosticados e que nos estudos ADVANCE, ACCORD e VADT, os pacientes já tinham diabetes por alguns anos.

Estes dados nos sugerem fortemente que diante de um paciente com DM2, no sentido de melhor prevenir complicações macrovasculares devemos:

1. Evitar ganho de peso (melhor ainda, incentivar fortemente a diminuição do peso);
2. Evitar hipoglicemia (e, de um ponto de vista prático, tentar utilizar medicamentos que não a provoquem);
3. Deixar a hemoglobina glicada o mais próximo possível da normalidade, particularmente nos pacientes com DM recente, mas não forçar demais o tratamento com este objetivo, particularmente nos pacientes com diabetes há mais tempo;
4. Indubitavelmente manter níveis de pressão arterial e de colesterol controlados.

Até que surjam novos achados, estas são as conclusões que tirei.

Gostaria muito de receber comentários dos colegas sobre o assunto.

Iniciado em 5 de março, e interrompido na mesma data, o julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF) a respeito da liberação da utilização de células-tronco embrionárias em pesquisas científicas foi retomado ontem, dia 28 de maio.

A equipe de redação da SBD está acompanhando os acontecimentos e atualizando, periodicamente, uma matéria no site sobre o andamento dos debates.

Leia a matéria e fique por dentro. Aproveite para comentar com a sua opinião.

Por solicitação do Professor Pierre Lefôbvre, presidente da International Diabetes Federation (IDF), a Sociedade Brasileira de Diabetes emitiu um posicionamento oficial da entidade em relação à proposta de adoção de um novo método referencial para o teste de A1C, proposto pela International Federation of Clinical Chemists and Laboratory Medicine (IFCCL). Foi o seguinte o teor da correspondência enviada ao Professor Lefôbvre pelo presidente da SBD, Professor Marcos Tambascia.

Veja o texto completo sobre o início dos debates da A1c na coluna Diabetes Hoje e em mais posts nesse blog.

A SBD aguarda seu comentário.

Caro Professor Hicks,

Em nome da Diretoria da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), manifestamos nossa posição oficial em relação ao novo método de referência para a avaliação dos níveis de A1C, conforme proposto pela IFCCL. Nosso posicionamento pode ser resumido da seguinte maneira:

Queremos manifestar nosso total apoio a novos desenvolvimentos científicos direcionados à melhoria dos cuidados com as pessoas portadoras de diabetes, principalmente quando novas tecnologias laboratoriais podem facilitar a identificação de pacientes com controle glicêmico inadequado permitindo, assim, a implementação de ações terapêuticas corretivas no tempo devido para prevenção das complicações crônicas do diabetes.

Apoiamos a criação do Grupo de Trabalho para a Padronização da A1C (A1C Standardization Working Group), composto por representantes da ADA, EASD e IFCCL, sob a coordenação da IDF. Também manifestamos nosso apoio pela decisão de conduzir um estudo para avaliar a correlação entre os níveis de glicemia média (MBG = Mean Blood Glucose) e de A1C, cujos resultados são esperados para os próximos meses.

Considerando o amplo impacto deste novo método de referência para médicos, indústrias e pacientes em termos de compreensão, aceitação e implementação das novas recomendações, apelamos para que todas as entidades envolvidas neste processo devam estar cientes dos riscos em potencial da implementação prematura desse novo método de referência, sem conhecer os resultados do estudo que está sendo atualmente conduzido.

Além do mérito básico e essencial dessa questão, gostaríamos de expressar nossa preocupação em termos da substituição do método atual de medida da A1C, dos valores de referência e do próprio novo nome para o teste, com base nos seguintes argumentos:
O conceito, a implementação e o reconhecimento da grande importância do teste de A1C atualmente utilizado está longe de ser uma realidade prática disseminada na maioria dos países, mesmo naqueles mais desenvolvidos.

No Brasil e provavelmente na maioria dos outros países do mundo, a grande maioria dos laboratórios de análises clínicas ainda está utilizando métodos laboratoriais que nem mesmo são rastreáveis ao método de referência do DCCT. Nessas condições, qual seria a aceitação prática de um método laboratorial ainda mais novo para a determinação da A1C?

A adoção de novos valores de referência que são 1% a 2% mais baixos do que aqueles atualmente relatados, alterando para menos os pontos de corte para caracterizar resultados normais ou patológicos, poderia induzir os pacientes a acreditar, de forma equivocada, que seus níveis de A1C teriam apresentado melhora.

Em resumo, a SBD é totalmente a favor da implementação de novas tecnologias nas áreas de diagnóstico e terapêutica do diabetes, contanto que as implicações práticas de tal implementação recebam a devida consideração por parte de nossos representantes nas sociedades internacionais de diabetes para evitar os potenciais riscos de efeitos adversos de avanços tecnológicos valiosos para a assistência à saúde.

Atenciosamente,

Professor Marcos Tambascia
Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
São Paulo, Brasil

Equipe de Jornalismo.

A coluna Diabetes Hoje, de responsabilidade do Dr. Reginaldo Albuquerque, coordenador do site da SBD, sempre traz as discussões mais recentes sobre diabetes.

Veja abaixo o tema em destaque esta semana, que deve ser lido na íntegra no site da SBD - Diabetes Hoje.

Vale lembrar que este post está identificado como sendo Debate Científico e os comentários enviados deverão ser de profissionais de saúde.

Discussão sobre A1c

Num curto espaço de tempo, este ano, a American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF) e International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) voltam a divergir sobre a hemoglobina glicada (A1c).

A primeira já foi relatada nesta coluna e dizia a respeito ao uso do exame como um parâmetro de remuneração médica. A segunda querela, que já estava ocorrendo há mais tempo, ganhou maior repercussão durante o último “ADA Meeting”, realizado em Washington.

O assunto, agora envolve questões metodológicas, relacionadas à dosagem da hemoglobina glicada que, segundo a International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), não expressa o valor real desta substância. A mudança implicaria numa redução de até dois pontos percentuais nos atuais valores.

Outra discussão é a dificuldade dos pacientes entenderem a forma percentual de expressão dos resultados (atualmente em percentuais) e que mudanças pequenas nos seus valores podem ter grande importância nos seus tratamentos.

No site da SBD está disponível a carta enviada pela IFCC e IDF. Confira.

Equipe de Jornalismo

Uma interessante discussão sobre as mudanças da metodologia e da forma de interpretação da A1c estão sendo acompanhadas no site da SBD.

O debate envolve a American Diabetes Association, a International Diabetes Federation e a International Federation Clinical Chemistry (IFCC).

No primeiro dizia a respeito ao uso do exame como um parâmetro de remuneração médica. A segunda questão, que já estava ocorrendo há mais tempo e acabou ganhando repercussão durante o último “ADA Meeting”, realizado em Washington.

Para entender melhor a questão, acesse a coluna Diabetes Hoje, utilize o blog para enviar comentários e participe do debate.

Voltar ao site da SBD

Entendendo o assunto:

As Sociedades de Endocrinologistas Americanas estão num processo de discussão entre elas, sobre a valorização da A1C como um parâmetro de avaliação de qualidade e de remuneração médica. A coluna “Diabetes Hoje” traz nesta edição a visão de especialistas brasileiros sobre o assunto.

A Hemoglobina Glicada (A1C) como Parâmetro de Qualidade da Assistência ao Diabético

Augusto Pimazoni Netto (pimazoni@uol.com.br)

Inicialmente, vamos resumir os motivos da disputa entre a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e a The Endocrine Society (ES) de um lado e a American Diabetes Association (ADA) e o National Committee for Quality Assurance (NCQA) do outro, envolvendo a utilização da hemoglobina glicada (A1C) como um parâmetro aceitável de medida da qualidade da assistência ao diabético, tanto pelas clínicas privadas como pelos planos de saúde.

Essa disputa tem como origem a posição de apoio da ADA e do NCQA à proposta de adoção deste parâmetro para esta finalidade. Por sua vez, a AACE e a ES argumentam que estão de pleno acordo com as primeiras entidades, no sentido de que níveis de A1C menor ou igual a 7 estão perfeitamente adequados como meta de controle glicêmico e de recomendação oficial para cada paciente individualmente, mas discordam de sua utilização em grupos de pacientes de uma determinada clínica ou plano de saúde, para fins de avaliação da qualidade de assistência ao diabético prestada por essas entidades.

A AACE e a ES argumentam, ainda, que os níveis de A1C não são coletados e nem reportados longitudinalmente mas, sim, como uma pedida pontual e instantânea do controle glicêmico num determinado momento. Por essa razão, não poderiam refletir a qualidade da assistência prestada, exatamente por se caracterizar como uma análise transversal.

E mais: a adoção desse parâmetro como medida de qualidade, na verdade, iria penalizar os médicos e planos de saúde que cuidam de um contingente maior de diabéticos de mais difícil controle, em conseqºência de comorbidades ou de condições médico-econômico-sociais mais adversas.

Na verdade, a raiz do problema está na crescente preocupação dos países mais desenvolvidos em relação à qualidade da assistência médica prestada. Isso resultou numa tendência bastante atual nos Estados Unidos que é o pagamento por desempenho (pay-for-performance), também conhecido como pagamento por qualidade (pay-for-quality). Segundo esse novo conceito, a remuneração dos profissionais de melhor desempenho seria maior do que a daqueles com desempenho padrão.

Os planos de saúde também seriam obrigados a cumprir determinadas metas e objetivos terapêuticos para poderem continuar operando. Ainda segundo a AACE e a ES, existem dados suficientes para mostrar que níveis mais baixos de A1C estão muito mais relacionados a comportamentos e circunstâncias específicas de cada paciente do que com a conduta médica propriamente dita. Uma excelente revisão sobre o assunto de “pay-for-performance” especificamente no caso de assistência aos pacientes diabéticos foi publicada recentemente, agora no início de 2006, na revista Clinical Diabetes.(1).

Também a American Heart Association publicou um posicionamento oficial sobre o “pay-for-performance” em cardiologia, em março de 2006.(2). Ambas as publicações abordam os prós e os contras dessa proposta, através de uma análise objetiva e bastante elucidativa.

Expostos os argumentos, permanece a dúvida: será que os níveis de A1C, numa avaliação transversal de uma clínica ou de um plano de saúde, seria capaz de refletir a qualidade da assistência prestada?

Em nossa opinião, embora as avaliações longitudinais dos níveis de A1C sejam efetivamente muito mais representativas da qualidade da assistência prestada por um serviço no decorrer do tempo, não há como negar que uma avaliação transversal, num determinado momento, também tem um valor diagnóstico suficientemente adequado para uma “fotografia” da situação nesse momento específico.

Em 2002, coordenamos uma reunião do DiabetesBoard Latin America - um grupo de renomados diabetologistas de 9 países da América Latina. O tema central foi exatamente esse, ou seja, a utilização do nível médio de A1C como parâmetro de avaliação de qualidade na assistência ao diabético.

Os resultados foram altamente decepcionantes, uma vez que a quase totalidade dos centros especializados dos vários países reportou níveis médios de A1C acima de 10%.

Frente a esta chocante realidade, e embora se possa argumentar que os centros especializados geralmente recebem pacientes com controle glicêmico mais difícil e mais comprometido, a pergunta que não quer calar é a seguinte: qual a real importância dos centros especializados na atenção aos diabéticos se eles não são capazes de cumprir seu objetivo maior que é o de restaurar o controle glicêmico adequado, mesmo em pacientes mais adversamente comprometidos?

Fica aqui aberta uma nova polêmica para a manifestação dos especialistas brasileiros em relação a este assunto tão atual e tão pertinente para uma imensa população de portadores de diabetes.

Referência Bibliográficas:
1) Pay-for-Performance Contracts in Diabetes Care. Leichter, S.B. Clinical Diabetes 24:56-59, 2006. Acesso em: 12 de maio de 2006. Disponível em:
http://clinical.diabetesjournals.org/cgi/reprint/24/2/56

2) Payment for Quality: Guiding Principles and Recommendations: Principles and Recommendations from the American Heart Association⺺s Reimbursement, Coverage, and Access Policy Development Workgroup. Bufalino, V. et al. Circulation113:1151-1154, 2006.

Acesso em 12 de maio de 2006. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/113/8/1151