Clínica

Rodrigo Lamounier (rnlamounier@uol.com.br)

Conforme está escrito no texto, há vários fatores

que influenciam no controle clínico dos pacientes diabéticos. Desde

aspectos mais objetivos, como por exemplo: a idade do paciente, o tipo de diabetes(tipo

1 ou tipo 2), o tempo de diagnóstico, a reserva pancreática e

presença de complicações.

Outros fatores importantes e mais

difíceis de serem comparáveis são a condição

sócio-econômica do paciente, o nível de instrução, a

presença de outras co-morbidades e hábitos de vida etc. Centros de

referência, freqüentemente atraem casos mais complicados, o que torna ainda mais

falho este critério. Ou seja, simplesmente a A1C, para comparar diferentes

centros, parece-me algo um pouco raso e frágil dada a complexidade dos fatores

envolvidos.

A A1C é um parâmetro muito importante de

avaliação do tratamento e deve ser considerada uma meta universal, para

todos os diabéticos, em que pese às limitações inerentes a

este exame. Devemos salientar que as evidências que mostraram melhora do

controle glicêmico resultando em prevenção de

complicações tardias, são baseadas em medidas de hemoglobina

glicada.

Hoje em dia, na prática clínica, com a

disponibilização da auto-monitorização, especialmente em

centros em que os pacientes tem acesso a equipe multidisciplinar e

educação em diabetes, a A1c tem, muitas vezes, a função de

avaliar o resultados das intervenções baseadas na auto-

monitorização, no dia-a-dia.

Um tratamento dinâmico, em que

o paciente participa das decisões, de acordo com a suas próprias

medidas.

Ao fecharmos esta edição recebemos do Dr.

Rodrigo o seguinte comentário:

No dia 11 de maio último,

os presidentes das 2 Sociedades,Americanas Endocrine Society e American Diabetes

Associtaton (ADA), publicaram um comunicado conjunto reforçando a

importância de se alcancar a meta de HbA1c <7, além de pressão

arterial sistólica abaixo de 135mmHg nos pacientes

diabéticos.

Entretanto, não apóiam a avaliação

da prática médica, apenas pela medida de A1c, pois consideram que esta

avaliação poderia incorrer em prejuízo e até

“discriminação em relação a pacientes de

difícil controle ou socioeconomicamente

desfavorecidos”.

Prof.

Bernardo Léo Wajchenberg

Li o comentário do Pimazoni,

aliás bem feito e provocativo. Ainda não li o trabalho do Leichter (em

iddish, quer dizer candelabro). Entretanto, como costuma acontecer não concordo

que os centros especializados não sejam capazes de restaurar o controle

glicêmico.

Assim, no INCOR, no projeto BARI 2D, em que tratamos

diabéticos do tipo 2 - N=356 - o Centro com 15% do total randomizado de

2.368 pacientes, com moléstia coronária, AVC ou moléstia

arterial periférica, além de complicações microvasculares,

utilizando secretágogos como as sulfoniluréias ou insulina vs. drogas

sensibilizadoras, como metformina ou roseglitazona. A HbA1c média foi de

6.3%, sendo que todos, ou quase, estão com este tipo de controle há pelo

menos 2 anos.

O tempo total do projeto é de 5 anos. O Pimazoni,

dirá que é um projeto de pesquisa, o que é verdade. Mas nos

USA e no Canadá, outros participantes, o primeiro com 1.499 (quase 20

Centros) e o segundo com 353 pacientes, com diversos Centros, a HbA1c é

maior do que 7.

Conclusão:Centros especializados

são capazes de restaurar o controle glicêmico adequado, desde que tenham

suporte para-médico, particularmente enfermeira diabetológica e

nutricionista, pelo menos. O que vale é a capacidade dos atendentes e o seu

interesse, dando ao paciente uma mensagem de que existe alguém interessado

nele.

Prezada Mariana:

Em primeiro lugar, eu jamais classificaria

sua postura questionadora sobre a A1C como “descontrole” mas, sim, como uma

atitude perfeitamente lógica e aceitável para quem enfrenta os

vários desafios do controle do diabetes, além de ter conhecimentos muito

acima da média sobre o assunto. Existem, entretanto, alguns aspectos de seu

comentário que precisam ser esclarecidos:

1) Uma A1c

menor que 7, embora seja uma meta universalmente aceita, com base principalmente nas

conclusões do DCCT e do UKPDS, nem sempre reflete um controle

glicêmico ideal, principalmente no DM-1. Na maioria dos casos, acredito que esse

parâmetro reflita um controle adequado da glicemia, respeitadas algumas

exceções.

2) O problema do teste de A1C

não é de sensibilidade e muito menos de especificidade. O problema

é de interpretação correta do resultado. A A1c reflete o “saldo

médio” dos níveis glicêmicos, durante os 2 a 3 meses anteriores ao

teste. O resultado da A1C pode ser considerado como uma “média ponderada”

dos níveis glicêmicos, a qual é definida por dois parâmetros

básicos: níveis glicêmicos pontuais (G1, G2,…Gn) nos diversos

tempos e tempo de exposição do organismo (T1, T2,…Tn) a cada um

desses níveis glicêmicos pontuais.

3) Isto posto,

podemos dizer que o valor de A1c tanto pode representar valores individuais de glicemia

com pequena variabilidade em torno de um valor médio, como também

pode representar uma média de valores muito extremos de glicemia, com

situações de hipo e hiperglicemia ocorrendo alternadamente. É evidente

que, neste caso, um valor baixo de A1c jamais pode ser interpretado como “normal” e

nem como representativo de um bom controle glicêmico.

4)

Para a A1c, valem as mesmas cautelas recomendadas para a

interpretação dos exames subsidiários em geral, ou seja, nunca

devem ser interpretados isoladamente mas sempre em conexão com a

situação clínica individual.

Resumindo: sua

inquietação é perfeitamente válida, sua

interpretação dos resultados de seus testes de A1C está correta e,

acima de tudo, você está sob os cuidados de um dos mais respeitados

diabetologistas do país. Fique tranquila que essa situação

será superada da forma mais adequada possível.

PS.: Mariana, esse

seu comentário é de extrema utilidade prática para muitos

diabéticos que enfrentam essa mesma situação. Você

autoriza que seu e-mail seja publicado no site da Sociedade Brasileira de Diabetes,

juntamente com minha resposta? Aguardo resposta urgente.

Comentários adicionais:

Reconhecer as

limitações da HbA1c como parâmetro único de

avaliação é um refinamento fantástico em

relação aos conceitos sobre tratamento de diabetes. A Mariana

está certa ao afirmar que a HbA1c pode estar baixa, porém com controle

inadequado, em paciente que apresenta muitas hipoglicemias. Entretanto, o

contrário não ocorre, ou seja, o paciente com HbA1c de 8% não

está bem controlado e o tratamento deve melhorar, seja na

alimentação, na atividade física ou na

medicação.

A situação referida

– HbA1c normal e controle glicêmico ruim – é

típica de pacientes com DM1. Não é esperado encontrar este

padrão em pacientes com DM2 em uso de drogas orais. Agora estamos falando

de um parâmetro final de avaliação glicêmica de médio

prazo que, para ser alcançado, requer não apenas tratamento intensivo com

uso de insulina, como fundamentalmente de auto-monitorização

glicêmica, com várias medidas diárias . A

monitorização pela “ponta de dedo ” é uma ferramenta

fundamental para se alcançar com segurança um bom controle

glicêmico.

Finalmente, não podemos deixar de salientar mais uma vez

que o controle glicêmico intensivo, avaliado pela HbA1c, mostrou-se efetivo em

prevenir complicações crônicas tanto microvasculares (ex.:

insuficiência renal e retinopatia), quanto macrovasculares, como revelado no estudo

EDIC, publicado em dezembro último no New England Journal of Medicine.

Nele são apresentados aqueles pacientes que 11 anos antes tinham feito parte do

grupo de tratamento intensivo no DCCT, posteriormente desenvolveram menos

doença de coração .

Ou seja, refinamento é sempre

desejável e temos muito ainda que aprender. Discussões como esta

são importantes e enriquecedoras. Certamente novos parâmetros

surgirão, e novas tecnologias para o tratamento da hiperglicemia e para a

monitorização do controle mas o fundamental é que não

percamos o foco na importância do bom controle glicêmico. Hoje, o melhor

parâmetro disponível para esta avaliação é a

Hemoglobina Glicada A1c e há milhares de pessoas com diabetes no Brasil e no

mundo que estão bem acima do 7% desejável!