Entendendo o assunto:
As Sociedades de Endocrinologistas Americanas estão num processo de discussão entre elas, sobre a valorização da A1C como um parâmetro de avaliação de qualidade e de remuneração médica. A coluna “Diabetes Hoje” traz nesta edição a visão de especialistas brasileiros sobre o assunto.
A Hemoglobina Glicada (A1C) como Parâmetro de Qualidade da Assistência ao Diabético
Augusto Pimazoni Netto (pimazoni@uol.com.br)
Inicialmente, vamos resumir os motivos da disputa entre a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e a The Endocrine Society (ES) de um lado e a American Diabetes Association (ADA) e o National Committee for Quality Assurance (NCQA) do outro, envolvendo a utilização da hemoglobina glicada (A1C) como um parâmetro aceitável de medida da qualidade da assistência ao diabético, tanto pelas clínicas privadas como pelos planos de saúde.
Essa disputa tem como origem a posição de apoio da ADA e do NCQA à proposta de adoção deste parâmetro para esta finalidade. Por sua vez, a AACE e a ES argumentam que estão de pleno acordo com as primeiras entidades, no sentido de que níveis de A1C menor ou igual a 7 estão perfeitamente adequados como meta de controle glicêmico e de recomendação oficial para cada paciente individualmente, mas discordam de sua utilização em grupos de pacientes de uma determinada clínica ou plano de saúde, para fins de avaliação da qualidade de assistência ao diabético prestada por essas entidades.
A AACE e a ES argumentam, ainda, que os níveis de A1C não são coletados e nem reportados longitudinalmente mas, sim, como uma pedida pontual e instantânea do controle glicêmico num determinado momento. Por essa razão, não poderiam refletir a qualidade da assistência prestada, exatamente por se caracterizar como uma análise transversal.
E mais: a adoção desse parâmetro como medida de qualidade, na verdade, iria penalizar os médicos e planos de saúde que cuidam de um contingente maior de diabéticos de mais difícil controle, em conseqºência de comorbidades ou de condições médico-econômico-sociais mais adversas.
Na verdade, a raiz do problema está na crescente preocupação dos países mais desenvolvidos em relação à qualidade da assistência médica prestada. Isso resultou numa tendência bastante atual nos Estados Unidos que é o pagamento por desempenho (pay-for-performance), também conhecido como pagamento por qualidade (pay-for-quality). Segundo esse novo conceito, a remuneração dos profissionais de melhor desempenho seria maior do que a daqueles com desempenho padrão.
Os planos de saúde também seriam obrigados a cumprir determinadas metas e objetivos terapêuticos para poderem continuar operando. Ainda segundo a AACE e a ES, existem dados suficientes para mostrar que níveis mais baixos de A1C estão muito mais relacionados a comportamentos e circunstâncias específicas de cada paciente do que com a conduta médica propriamente dita. Uma excelente revisão sobre o assunto de “pay-for-performance” especificamente no caso de assistência aos pacientes diabéticos foi publicada recentemente, agora no início de 2006, na revista Clinical Diabetes.(1).
Também a American Heart Association publicou um posicionamento oficial sobre o “pay-for-performance” em cardiologia, em março de 2006.(2). Ambas as publicações abordam os prós e os contras dessa proposta, através de uma análise objetiva e bastante elucidativa.
Expostos os argumentos, permanece a dúvida: será que os níveis de A1C, numa avaliação transversal de uma clínica ou de um plano de saúde, seria capaz de refletir a qualidade da assistência prestada?
Em nossa opinião, embora as avaliações longitudinais dos níveis de A1C sejam efetivamente muito mais representativas da qualidade da assistência prestada por um serviço no decorrer do tempo, não há como negar que uma avaliação transversal, num determinado momento, também tem um valor diagnóstico suficientemente adequado para uma “fotografia” da situação nesse momento específico.
Em 2002, coordenamos uma reunião do DiabetesBoard Latin America - um grupo de renomados diabetologistas de 9 países da América Latina. O tema central foi exatamente esse, ou seja, a utilização do nível médio de A1C como parâmetro de avaliação de qualidade na assistência ao diabético.
Os resultados foram altamente decepcionantes, uma vez que a quase totalidade dos centros especializados dos vários países reportou níveis médios de A1C acima de 10%.
Frente a esta chocante realidade, e embora se possa argumentar que os centros especializados geralmente recebem pacientes com controle glicêmico mais difícil e mais comprometido, a pergunta que não quer calar é a seguinte: qual a real importância dos centros especializados na atenção aos diabéticos se eles não são capazes de cumprir seu objetivo maior que é o de restaurar o controle glicêmico adequado, mesmo em pacientes mais adversamente comprometidos?
Fica aqui aberta uma nova polêmica para a manifestação dos especialistas brasileiros em relação a este assunto tão atual e tão pertinente para uma imensa população de portadores de diabetes.
Referência Bibliográficas:
1) Pay-for-Performance Contracts in Diabetes Care. Leichter, S.B. Clinical Diabetes 24:56-59, 2006. Acesso em: 12 de maio de 2006. Disponível em:
http://clinical.diabetesjournals.org/cgi/reprint/24/2/56
2) Payment for Quality: Guiding Principles and Recommendations: Principles and Recommendations from the American Heart Association⺺s Reimbursement, Coverage, and Access Policy Development Workgroup. Bufalino, V. et al. Circulation113:1151-1154, 2006.
Acesso em 12 de maio de 2006. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/113/8/1151
novembro 30th, 1999 at 00:00
De Leão Zagury
(lzagury@globo.com)
Meu caro amigo Reginaldo
Se eu
entendi corretamente, a idéia é que seja oferecida vantagem financeira
para os médicos cujos pacientes apresentem melhores resultados da
A1c.
Se assim for, fico estarrecido.
Entendo que a busca do controle do
diabetes ganhou vigor com o entendimento de que seu grande objetivo deveria ser a
normalidade da A1c. Entretanto nunca imaginei que essa vitória do saber
médico e a conversão desse conhecimento em ação,
pudessem se transformar em um instrumento de competição e um
mecanismo de exclusão dos mais necessitados. Atribuir valor econômico a um
objetivo técnico-científico, que apenas deve ser incluído no grupo
das boas práticas, não me parece adequado. Estabelecer vantagens
financeiras para os médicos que mais pacientes tiverem os níveis de A1c
dentro da normalidade, pode se transformar em uma faca de 2 gumes bem
afiados.
Poderemos, dessa forma, estimular colegas a obterem melhores resultados,
porém, pode-se assim também e estimulá-los a excluir de seus
quadros os diabéticos que não atingirem estas metas, afastando justamente
os que mais precisam de estímulo e atenção. Não podemos
esquecer que a relação médico-paciente é uma
relação humana extremamente complicada e sensível e que
seguramente não depende exclusivamente dos médicos.
Esta
história me lembra muito o momento em que, com muito esforço,
há muitos anos, organizamos a primeira colônia de férias para pacientes
diabéticos, a nível institucional, no IEDE. Um grupo da
organização defendia a inclusão apenas dos mais bem controlados e
eu ressaltei o outro lado da questão afirmando que, pelo contrário, os que
apresentassem pior controle é que deveriam ser escolhidos, já que esses
eram os que mais necessitavam de atenção e
orientação.
Entendo, ainda, que se querem oferecer prêmios
para médicos isso deveria ser feito para os que conseguissem reverter os
níveis de A1c elevados. Na verdade, acho que esses prêmios deveriam ser
oferecidos ao paciente e seu médico que conseguissem reverter e manter esses
bons resultados por mais de 12 meses.
Saúde para todos e um fraternal
abraço.
maio 17th, 2006 at 16:37
A Minha Experiência no INCOR
Prof.
Bernardo Léo Wajchenberg
Li o comentário do Pimazoni,
aliás bem feito e provocativo. Ainda não li o trabalho do Leichter (em
iddish, quer dizer candelabro). Entretanto, como costuma acontecer não concordo
que os centros especializados não sejam capazes de restaurar o controle
glicêmico.
Assim, no INCOR, no projeto BARI 2D, em que tratamos
diabéticos do tipo 2 - N=356 - o Centro com 15% do total randomizado de
2.368 pacientes, com moléstia coronária, AVC ou moléstia
arterial periférica, além de complicações microvasculares,
utilizando secretágogos como as sulfoniluréias ou insulina vs. drogas
sensibilizadoras, como metformina ou roseglitazona. A HbA1c média foi de
6.3%, sendo que todos, ou quase, estão com este tipo de controle há pelo
menos 2 anos.
O tempo total do projeto é de 5 anos. O Pimazoni,
dirá que é um projeto de pesquisa, o que é verdade. Mas nos
USA e no Canadá, outros participantes, o primeiro com 1.499 (quase 20
Centros) e o segundo com 353 pacientes, com diversos Centros, a HbA1c é
maior do que 7.
Conclusão:Centros especializados
são capazes de restaurar o controle glicêmico adequado, desde que tenham
suporte para-médico, particularmente enfermeira diabetológica e
nutricionista, pelo menos. O que vale é a capacidade dos atendentes e o seu
interesse, dando ao paciente uma mensagem de que existe alguém interessado
nele.
maio 17th, 2006 at 16:38
A Minha Visão a Partir da Prática
Clínica
Rodrigo Lamounier (rnlamounier@uol.com.br)
Conforme está escrito no texto, há vários fatores
que influenciam no controle clínico dos pacientes diabéticos. Desde
aspectos mais objetivos, como por exemplo: a idade do paciente, o tipo de diabetes(tipo
1 ou tipo 2), o tempo de diagnóstico, a reserva pancreática e
presença de complicações.
Outros fatores importantes e mais
difíceis de serem comparáveis são a condição
sócio-econômica do paciente, o nível de instrução, a
presença de outras co-morbidades e hábitos de vida etc. Centros de
referência, freqüentemente atraem casos mais complicados, o que torna ainda mais
falho este critério. Ou seja, simplesmente a A1C, para comparar diferentes
centros, parece-me algo um pouco raso e frágil dada a complexidade dos fatores
envolvidos.
A A1C é um parâmetro muito importante de
avaliação do tratamento e deve ser considerada uma meta universal, para
todos os diabéticos, em que pese às limitações inerentes a
este exame. Devemos salientar que as evidências que mostraram melhora do
controle glicêmico resultando em prevenção de
complicações tardias, são baseadas em medidas de hemoglobina
glicada.
Hoje em dia, na prática clínica, com a
disponibilização da auto-monitorização, especialmente em
centros em que os pacientes tem acesso a equipe multidisciplinar e
educação em diabetes, a A1c tem, muitas vezes, a função de
avaliar o resultados das intervenções baseadas na auto-
monitorização, no dia-a-dia.
Um tratamento dinâmico, em que
o paciente participa das decisões, de acordo com a suas próprias
medidas.
Ao fecharmos esta edição recebemos do Dr.
Rodrigo o seguinte comentário:
No dia 11 de maio último,
os presidentes das 2 Sociedades,Americanas Endocrine Society e American Diabetes
Associtaton (ADA), publicaram um comunicado conjunto reforçando a
importância de se alcancar a meta de HbA1c <7, além de pressão
arterial sistólica abaixo de 135mmHg nos pacientes
diabéticos.
Entretanto, não apóiam a avaliação
da prática médica, apenas pela medida de A1c, pois consideram que esta
avaliação poderia incorrer em prejuízo e até
“discriminação em relação a pacientes de
difícil controle ou socioeconomicamente
desfavorecidos”.
maio 22nd, 2006 at 16:38
De Mariana
(mariridcm@yahoo.com.br)
Dr. Pimazoni e Dr. Lamounier, li o
artigo na Sociedade Brasileira de Diabetes e vejo que minha pergunta feita no evento da
ALAD, em 2004 foi produtiva e gerou debates.
Eu tenho DM1 há 19 anos,
estudo medicina e sou paciente do Dr. Antonio Roberto Chacra (SP). Eu questionei a
sensibilidade e especificidade da HbA1C no congresso, já que eu mantinha a
minha de 6,3% na época, porém fazia várias hipoglicemias. Ou
seja, no fim de 3 meses, nós concluíamos que o diabetes estava bem
controlado, porém não era bem assim. As glicemias pelos dextros
oscilavam de 50 a 260mg/dL, sem contar no efeito psicológico que essas
oscilações resultavam pois você fica inseguro, não fala ou faz
nada com nexo e, francamente, não consegue tomar uma atitude.
Estou
relatando isso baseada na minha experiência. Contudo, passei a questionar
também a validade do procedimento na Saúde Pública, pois
acompanhava pacientes na Liga de Diabetes. Observei que cobrávamos valores
absurdos < 7%, para quem não tinha insumos para o controle e nem
consciência do que valores acima do ideal poderiam causar. Veja como na
prática o controle não é tão fácil assim,
principalmente no DM1. Até porque, raramente, no DM2 ocorrem hipoglicemias
e a HbA1C dará resultados menores do que 7%.
No consultório
pode até ser uma realidade, mas na Saúde Pública não.
Entretanto fico satisfeita que o Governo forneça insulina, aparelhos para dextro,
anti- diabéticos orais, anti- hipertensivos e sejam feitos mutirões para
controle e detecção da doença. Só assim teremos valores
em torno de 7%... Ainda desconfiados do bom controle da glicemia... Talvez seja bom
parâmetro para complicações, não exatamente para
controle.
PS: Acho até engraçado ler o artigo
hoje, pois quando perguntei isto no congresso, o palestrante pediu para conversar com
meu médico sobre meu descontrole!!! Foi depois do simpósio DAWN
(Diabetes atitudes, wishes and needs).
maio 22nd, 2006 at 16:40
De Pimazoni (pimazoni@uol.com.br)
Prezada Mariana:
Em primeiro lugar, eu jamais classificaria
sua postura questionadora sobre a A1C como “descontrole” mas, sim, como uma
atitude perfeitamente lógica e aceitável para quem enfrenta os
vários desafios do controle do diabetes, além de ter conhecimentos muito
acima da média sobre o assunto. Existem, entretanto, alguns aspectos de seu
comentário que precisam ser esclarecidos:
1) Uma A1c
menor que 7, embora seja uma meta universalmente aceita, com base principalmente nas
conclusões do DCCT e do UKPDS, nem sempre reflete um controle
glicêmico ideal, principalmente no DM-1. Na maioria dos casos, acredito que esse
parâmetro reflita um controle adequado da glicemia, respeitadas algumas
exceções.
2) O problema do teste de A1C
não é de sensibilidade e muito menos de especificidade. O problema
é de interpretação correta do resultado. A A1c reflete o “saldo
médio” dos níveis glicêmicos, durante os 2 a 3 meses anteriores ao
teste. O resultado da A1C pode ser considerado como uma “média ponderada”
dos níveis glicêmicos, a qual é definida por dois parâmetros
básicos: níveis glicêmicos pontuais (G1, G2,…Gn) nos diversos
tempos e tempo de exposição do organismo (T1, T2,…Tn) a cada um
desses níveis glicêmicos pontuais.
3) Isto posto,
podemos dizer que o valor de A1c tanto pode representar valores individuais de glicemia
com pequena variabilidade em torno de um valor médio, como também
pode representar uma média de valores muito extremos de glicemia, com
situações de hipo e hiperglicemia ocorrendo alternadamente. É evidente
que, neste caso, um valor baixo de A1c jamais pode ser interpretado como “normal” e
nem como representativo de um bom controle glicêmico.
4)
Para a A1c, valem as mesmas cautelas recomendadas para a
interpretação dos exames subsidiários em geral, ou seja, nunca
devem ser interpretados isoladamente mas sempre em conexão com a
situação clínica individual.
Resumindo: sua
inquietação é perfeitamente válida, sua
interpretação dos resultados de seus testes de A1C está correta e,
acima de tudo, você está sob os cuidados de um dos mais respeitados
diabetologistas do país. Fique tranquila que essa situação
será superada da forma mais adequada possível.
PS.: Mariana, esse
seu comentário é de extrema utilidade prática para muitos
diabéticos que enfrentam essa mesma situação. Você
autoriza que seu e-mail seja publicado no site da Sociedade Brasileira de Diabetes,
juntamente com minha resposta? Aguardo resposta urgente.
maio 22nd, 2006 at 16:41
De Rodrigo (rnlamounier@uol.com.br)
Comentários adicionais:
Reconhecer as
limitações da HbA1c como parâmetro único de
avaliação é um refinamento fantástico em
relação aos conceitos sobre tratamento de diabetes. A Mariana
está certa ao afirmar que a HbA1c pode estar baixa, porém com controle
inadequado, em paciente que apresenta muitas hipoglicemias. Entretanto, o
contrário não ocorre, ou seja, o paciente com HbA1c de 8% não
está bem controlado e o tratamento deve melhorar, seja na
alimentação, na atividade física ou na
medicação.
A situação referida
– HbA1c normal e controle glicêmico ruim – é
típica de pacientes com DM1. Não é esperado encontrar este
padrão em pacientes com DM2 em uso de drogas orais. Agora estamos falando
de um parâmetro final de avaliação glicêmica de médio
prazo que, para ser alcançado, requer não apenas tratamento intensivo com
uso de insulina, como fundamentalmente de auto-monitorização
glicêmica, com várias medidas diárias . A
monitorização pela “ponta de dedo ” é uma ferramenta
fundamental para se alcançar com segurança um bom controle
glicêmico.
Finalmente, não podemos deixar de salientar mais uma vez
que o controle glicêmico intensivo, avaliado pela HbA1c, mostrou-se efetivo em
prevenir complicações crônicas tanto microvasculares (ex.:
insuficiência renal e retinopatia), quanto macrovasculares, como revelado no estudo
EDIC, publicado em dezembro último no New England Journal of Medicine.
Nele são apresentados aqueles pacientes que 11 anos antes tinham feito parte do
grupo de tratamento intensivo no DCCT, posteriormente desenvolveram menos
doença de coração .
Ou seja, refinamento é sempre
desejável e temos muito ainda que aprender. Discussões como esta
são importantes e enriquecedoras. Certamente novos parâmetros
surgirão, e novas tecnologias para o tratamento da hiperglicemia e para a
monitorização do controle mas o fundamental é que não
percamos o foco na importância do bom controle glicêmico. Hoje, o melhor
parâmetro disponível para esta avaliação é a
Hemoglobina Glicada A1c e há milhares de pessoas com diabetes no Brasil e no
mundo que estão bem acima do 7% desejável!