Entendendo o assunto:

As Sociedades de Endocrinologistas Americanas estão num processo de discussão entre elas, sobre a valorização da A1C como um parâmetro de avaliação de qualidade e de remuneração médica. A coluna “Diabetes Hoje” traz nesta edição a visão de especialistas brasileiros sobre o assunto.

A Hemoglobina Glicada (A1C) como Parâmetro de Qualidade da Assistência ao Diabético

Augusto Pimazoni Netto (pimazoni@uol.com.br)

Inicialmente, vamos resumir os motivos da disputa entre a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e a The Endocrine Society (ES) de um lado e a American Diabetes Association (ADA) e o National Committee for Quality Assurance (NCQA) do outro, envolvendo a utilização da hemoglobina glicada (A1C) como um parâmetro aceitável de medida da qualidade da assistência ao diabético, tanto pelas clínicas privadas como pelos planos de saúde.

Essa disputa tem como origem a posição de apoio da ADA e do NCQA à proposta de adoção deste parâmetro para esta finalidade. Por sua vez, a AACE e a ES argumentam que estão de pleno acordo com as primeiras entidades, no sentido de que níveis de A1C menor ou igual a 7 estão perfeitamente adequados como meta de controle glicêmico e de recomendação oficial para cada paciente individualmente, mas discordam de sua utilização em grupos de pacientes de uma determinada clínica ou plano de saúde, para fins de avaliação da qualidade de assistência ao diabético prestada por essas entidades.

A AACE e a ES argumentam, ainda, que os níveis de A1C não são coletados e nem reportados longitudinalmente mas, sim, como uma pedida pontual e instantânea do controle glicêmico num determinado momento. Por essa razão, não poderiam refletir a qualidade da assistência prestada, exatamente por se caracterizar como uma análise transversal.

E mais: a adoção desse parâmetro como medida de qualidade, na verdade, iria penalizar os médicos e planos de saúde que cuidam de um contingente maior de diabéticos de mais difícil controle, em conseqºência de comorbidades ou de condições médico-econômico-sociais mais adversas.

Na verdade, a raiz do problema está na crescente preocupação dos países mais desenvolvidos em relação à qualidade da assistência médica prestada. Isso resultou numa tendência bastante atual nos Estados Unidos que é o pagamento por desempenho (pay-for-performance), também conhecido como pagamento por qualidade (pay-for-quality). Segundo esse novo conceito, a remuneração dos profissionais de melhor desempenho seria maior do que a daqueles com desempenho padrão.

Os planos de saúde também seriam obrigados a cumprir determinadas metas e objetivos terapêuticos para poderem continuar operando. Ainda segundo a AACE e a ES, existem dados suficientes para mostrar que níveis mais baixos de A1C estão muito mais relacionados a comportamentos e circunstâncias específicas de cada paciente do que com a conduta médica propriamente dita. Uma excelente revisão sobre o assunto de “pay-for-performance” especificamente no caso de assistência aos pacientes diabéticos foi publicada recentemente, agora no início de 2006, na revista Clinical Diabetes.(1).

Também a American Heart Association publicou um posicionamento oficial sobre o “pay-for-performance” em cardiologia, em março de 2006.(2). Ambas as publicações abordam os prós e os contras dessa proposta, através de uma análise objetiva e bastante elucidativa.

Expostos os argumentos, permanece a dúvida: será que os níveis de A1C, numa avaliação transversal de uma clínica ou de um plano de saúde, seria capaz de refletir a qualidade da assistência prestada?

Em nossa opinião, embora as avaliações longitudinais dos níveis de A1C sejam efetivamente muito mais representativas da qualidade da assistência prestada por um serviço no decorrer do tempo, não há como negar que uma avaliação transversal, num determinado momento, também tem um valor diagnóstico suficientemente adequado para uma “fotografia” da situação nesse momento específico.

Em 2002, coordenamos uma reunião do DiabetesBoard Latin America - um grupo de renomados diabetologistas de 9 países da América Latina. O tema central foi exatamente esse, ou seja, a utilização do nível médio de A1C como parâmetro de avaliação de qualidade na assistência ao diabético.

Os resultados foram altamente decepcionantes, uma vez que a quase totalidade dos centros especializados dos vários países reportou níveis médios de A1C acima de 10%.

Frente a esta chocante realidade, e embora se possa argumentar que os centros especializados geralmente recebem pacientes com controle glicêmico mais difícil e mais comprometido, a pergunta que não quer calar é a seguinte: qual a real importância dos centros especializados na atenção aos diabéticos se eles não são capazes de cumprir seu objetivo maior que é o de restaurar o controle glicêmico adequado, mesmo em pacientes mais adversamente comprometidos?

Fica aqui aberta uma nova polêmica para a manifestação dos especialistas brasileiros em relação a este assunto tão atual e tão pertinente para uma imensa população de portadores de diabetes.

Referência Bibliográficas:
1) Pay-for-Performance Contracts in Diabetes Care. Leichter, S.B. Clinical Diabetes 24:56-59, 2006. Acesso em: 12 de maio de 2006. Disponível em:
http://clinical.diabetesjournals.org/cgi/reprint/24/2/56

2) Payment for Quality: Guiding Principles and Recommendations: Principles and Recommendations from the American Heart Association⺺s Reimbursement, Coverage, and Access Policy Development Workgroup. Bufalino, V. et al. Circulation113:1151-1154, 2006.

Acesso em 12 de maio de 2006. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/113/8/1151